障害福祉サービスの個別支援計画とは

個別支援計画の役割

障害福祉サービスの事業者は、利用者の意向、能力、置かれている環境、生活全般の状況等を確認し、サービスごとの個別支援計画を作成して支援を行います。

計画の名称はサービスによって異なり、就労継続支援B型であればB型事業所での支援内容、共同生活援助であればグループホームでの支援内容というように、その事業所が担う具体的な支援を整理します。障害児通所支援では、児童発達支援計画や放課後等デイサービス計画がこれに当たります。

サービス等利用計画との違い

複数の事業所を利用する場合、サービス等利用計画は一つでも、個別支援計画は原則として事業所ごとに作成されます。二つの計画が別々の方向を向かないよう、本人の同意と個人情報の取扱いを確認した上で連携します。

作成から見直しまでの流れ

以下はB型の手順を中心に説明します。サービスごとに根拠や計画の名称が異なるため、利用するサービスの説明も確認してください。

見直しの間隔はサービスによって異なります。また、体調、生活、希望、家族状況等が変わった場合は、予定された時期を待たずに相談できます。

B型では、運営基準の第202条が第58条の計画作成手順を適用しています。会議への本人参加が基本です。「家族が話しておけばよい」とせず、長い会議が難しい場合も、参加しやすい時間・場所・説明方法を事業所と相談します。家族への説明と、本人の同意の確認は区別します。

計画で確認したい内容

• 本人が望む生活や活動、本人が大切にしていること
• 総合的な支援の方針が、本人の希望とつながっているか
• 長期目標・短期目標と、その達成時期
• 目標へ向けて事業所が行う具体的な支援
• 本人が行うことと、職員や関係機関が支えることの区別
• 支援する担当者、場面、頻度、必要な配慮
• 情報を共有する相手と共有する範囲
• 振り返りの時期と、変化があったときの相談方法

抽象的な表現だけでは、支援の内容と結果を確認しにくくなります。「コミュニケーション能力を高める」で終わらず、本人がどの場面で何を伝えたいのか、職員がどの手段を用意するのかまで確認します。

本人が計画に参加するために

厚生労働省の意思決定支援ガイドライン第2版は、決める主体を本人とし、情報の伝え方や環境を整えて選択を支える考え方を示しています。言葉だけの面談で意思を確認できない場合も、本人抜きで決める理由にはなりません。うなずきだけを同意と決めつけず、写真や体験、日々の反応などから丁寧に確かめます。

その場で返事をしにくい場合は、計画案を持ち帰る、別の日に確認する、信頼する人に同席してもらうなどの方法を相談します。

面談に持参する希望メモ

文章で完成させる必要はありません。言葉、絵、写真、指差しなど、自分に合う方法で次の点を伝えます。家族が手伝う場合は、本人の言葉・反応と家族の考えを分けます。

上の言葉は架空の例です。作業内容や体調、必要な支援は人によって異なり、全員の目標や事業所の提供条件を示すものではありません。

本人の努力だけを目標にしない

例えば「音に慣れる」だけでなく、「静かな作業場所を選べるよう、職員が席や作業時間の候補を示す」と、支援する側が行うことも確認します。試した後は、本人が続けたいか、負担が変わったか、別の方法を選べるかを一緒に振り返ります。希望を実現できない場合も、理由と代わりの方法を聞きます。

まだ事業所を選んでいる段階なら、B型の見学で確認する質問にもこのメモを使えます。

家族が関わるとき

家族は、本人のこれまでの生活、意思表示の方法、健康、安全、家庭での様子を伝える大切な関係者です。一方、成人した本人の希望と家族の希望は同じとは限りません。

• 「本人が希望していること」と「家族が心配していること」を分けて伝える
• 言葉以外の本人の意思表示や、選択の経過を具体的に共有する
• 目標が家族や事業所の負担軽減だけになっていないか確認する
• 本人の情報を、誰へ、何のために共有するかを確認する
• 本人が会議に参加しやすい時間、場所、説明方法を相談する

本人と家族の意見が異なるときは、家族の意見で置き換えず、本人の意思と選好を丁寧に確認します。必要に応じて相談支援専門員等を交え、複数の選択肢や体験を用意します。

見直しを相談したい変化

指定就労継続支援B型の計画は、少なくとも6か月に1回以上の見直しが必要です。これは日々の状況確認を半年に一度で済ませるという意味ではありません。継続的な状況把握と定期的な本人面接・記録も基準に位置付けられています。

相談支援専門員が行うサービス等利用計画のモニタリングは、B型事業所での計画見直しとは別です。それぞれの担当者と次の予定を確認します。他のサービスにも一律に「6か月」を当てはめず、利用サービスの基準を確認してください。

• 本人の希望、興味、目標が変わった
• 通所後の疲れ、不安、欠席、体調変化が続いている
• 支援の方法が合わず、本人が拒否や苦痛を示している
• 仕事、学校、住まい、家族状況、医療等に変化があった
• 目標を達成したが、同じ支援が続いている
• 複数の事業所で支援方針が食い違っている
• 計画に書かれた支援と、実際に受けている支援が異なる

計画どおりに本人が変わらなかったことだけを問題にせず、目標、環境、支援方法が適切だったかを一緒に振り返ります。評価は本人の生活の満足度を高めたかという視点も重要です。

内容が分からない・希望と違うときの相談手順

1. 気になる箇所を示す。計画案や受け取った計画を見ながら、「通う日を増やす目標の理由が分からない」など、疑問を具体的に伝えます。
2. 説明と別の方法を求める。サービス管理責任者へ、本人のどの希望から考えた目標か、職員は何を支援するか、試してから決められるかを聞きます。分からないまま同意を進めず、再説明や再検討を相談します。
3. 次に確認する日と担当を決める。何を試すか、誰が記録するか、いつ本人と振り返るかを確認します。変更した計画の説明・同意・交付も確認してください。
4. 事業所だけでは話が進まないときは外の相談先へ。担当の相談支援専門員がいれば、希望と実際の支援の違いを伝えます。担当がいない、相談先が分からない場合は、居住地の市区町村の障害福祉窓口や基幹相談支援センター等へ、利用できる相談先を尋ねます。

窓口の名称や相談体制には地域差があります。福岡市では、相談支援事業の案内に計画相談と区の基幹相談支援センターへの導線があります。市外の方は居住地の公式案内を確認してください。受給者証の内容やサービスの種類・支給量の変更は、市区町村への確認事項も参照できます。

説明を受けるときの質問

• この目標は、本人のどの希望から設定しましたか
• 事業所は具体的にどのような支援をしますか
• 本人が嫌だと示したときは、どのように確認しますか
• 支援が合っているか、何を見て判断しますか
• 計画や記録は誰と共有しますか
• 変更を希望するときは、誰へ伝えればよいですか
• 次の振り返りはいつですか