- 個別支援計画は、本人の希望、生活、必要な支援を踏まえ、各サービス事業所で行う支援の目標と方法を整理する計画です。
- サービス等利用計画は生活全体と複数の支援を整理し、個別支援計画は各事業所で行う具体的な支援を整理します。
- 本人は説明を受け、希望や分からない点を伝え、計画を受け取り、振り返りと見直しに参加します。
- 計画の目標は本人を事業所の都合へ合わせるためではなく、本人が望む生活に支援をつなぐために設定します。
個別支援計画の役割
障害福祉サービスの事業者は、利用者の意向、能力、置かれている環境、生活全般の状況等を確認し、サービスごとの個別支援計画を作成して支援を行います。
計画の名称はサービスによって異なり、就労継続支援B型であればB型事業所での支援内容、共同生活援助であればグループホームでの支援内容というように、その事業所が担う具体的な支援を整理します。障害児通所支援では、児童発達支援計画や放課後等デイサービス計画がこれに当たります。
契約書は利用条件を定め、一日の予定表は活動の流れを示します。個別支援計画は、本人の希望と課題、目標、支援内容、担当、見直し等を個別に整理します。
サービス等利用計画との違い
| 確認項目 | サービス等利用計画 | 個別支援計画 |
|---|---|---|
| 主な作成者 | 指定特定相談支援事業所の相談支援専門員。本人・家族等によるセルフプランの取扱いもある | 各サービス事業所のサービス管理責任者。障害児通所支援は児童発達支援管理責任者 |
| 見る範囲 | 本人の生活全体と、利用する複数の福祉サービス、医療、就労、地域の支援等 | その事業所が提供するサービスの目標と具体的な支援 |
| 主な役割 | 本人が望む生活へ向け、支援の組合せと関係者の役割を整理する | 事業所で誰が、何を、どのように支援し、どう振り返るかを整理する |
| 振り返り | 相談支援によるモニタリングで、生活全体とサービスの組合せを確認する | 事業所で支援の実施状況、本人の変化、目標や方法の適切さを確認する |
複数の事業所を利用する場合、サービス等利用計画は一つでも、個別支援計画は原則として事業所ごとに作成されます。二つの計画が別々の方向を向かないよう、本人の同意と個人情報の取扱いを確認した上で連携します。
作成から見直しまでの流れ
アセスメント
本人への面接等を通じ、希望、生活、強み、困りごと、環境、必要な支援を確認します。
原案を作る
総合的な支援方針、目標、具体的な支援内容、達成時期、留意事項等を整理します。
会議で検討する
支援に関わる職員が原案を検討し、必要に応じて本人、家族、関係者の意見を確認します。
説明・同意・交付
本人等が分かる方法で内容の説明を受け、同意を確認し、完成した計画を受け取ります。
計画に沿って支援する
職員間で支援方法を共有し、日々の本人の様子と支援の結果を記録します。
振り返り・見直す
サービスごとの基準や必要な時期に、本人の希望、生活の変化、支援の効果を確認します。
見直しの間隔はサービスによって異なります。また、体調、生活、希望、家族状況等が変わった場合は、予定された時期を待たずに相談できます。
計画で確認したい内容
- 本人が望む生活や活動、本人が大切にしていること
- 総合的な支援の方針が、本人の希望とつながっているか
- 長期目標・短期目標と、その達成時期
- 目標へ向けて事業所が行う具体的な支援
- 本人が行うことと、職員や関係機関が支えることの区別
- 支援する担当者、場面、頻度、必要な配慮
- 情報を共有する相手と共有する範囲
- 振り返りの時期と、変化があったときの相談方法
抽象的な表現だけでは、支援の内容と結果を確認しにくくなります。「コミュニケーション能力を高める」で終わらず、本人がどの場面で何を伝えたいのか、職員がどの手段を用意するのかまで確認します。
本人が計画に参加するために
厚生労働省の意思決定支援ガイドラインは、本人が必要な情報を理解し、比較し、決定に使えるよう、意思疎通上の配慮を行うことを示しています。言葉だけの面談で意思を確認できない場合も、本人抜きで決める理由にはなりません。
分かる方法で説明を受ける
短い言葉、写真、絵、実物、選択肢、体験など、自分が分かりやすい方法を伝えます。
希望と嫌なことを伝える
やりたいことだけでなく、避けたいこと、疲れること、安心できる方法も計画の材料です。
理由を質問する
希望と異なる目標がある場合は、誰の希望か、なぜ必要か、別の方法はないかを聞きます。
試してから選ぶ
経験がなく選べないときは、複数の方法を体験し、そのときの本人の反応から考えます。
その場で返事をしにくい場合は、計画案を持ち帰る、別の日に確認する、信頼する人に同席してもらうなどの方法を相談します。
家族が関わるとき
家族は、本人のこれまでの生活、意思表示の方法、健康、安全、家庭での様子を伝える大切な関係者です。一方、成人した本人の希望と家族の希望は同じとは限りません。
- 「本人が希望していること」と「家族が心配していること」を分けて伝える
- 言葉以外の本人の意思表示や、選択の経過を具体的に共有する
- 目標が家族や事業所の負担軽減だけになっていないか確認する
- 本人の情報を、誰へ、何のために共有するかを確認する
- 本人が会議に参加しやすい時間、場所、説明方法を相談する
本人と家族の意見が異なるときは、家族の意見で置き換えず、本人の意思と選好を丁寧に確認します。必要に応じて相談支援専門員等を交え、複数の選択肢や体験を用意します。
見直しを相談したい変化
- 本人の希望、興味、目標が変わった
- 通所後の疲れ、不安、欠席、体調変化が続いている
- 支援の方法が合わず、本人が拒否や苦痛を示している
- 仕事、学校、住まい、家族状況、医療等に変化があった
- 目標を達成したが、同じ支援が続いている
- 複数の事業所で支援方針が食い違っている
- 計画に書かれた支援と、実際に受けている支援が異なる
計画どおりに本人が変わらなかったことだけを問題にせず、目標、環境、支援方法が適切だったかを一緒に振り返ります。評価は本人の生活の満足度を高めたかという視点も重要です。
説明を受けるときの質問
- この目標は、本人のどの希望から設定しましたか
- 事業所は具体的にどのような支援をしますか
- 本人が嫌だと示したときは、どのように確認しますか
- 支援が合っているか、何を見て判断しますか
- 計画や記録は誰と共有しますか
- 変更を希望するときは、誰へ伝えればよいですか
- 次の振り返りはいつですか
確認した公的資料
- 指定障害福祉サービスの人員・設備・運営基準（e-Gov法令検索）
- 指定計画相談支援の人員・運営基準（厚生労働省）
- 障害福祉サービスの利用等にあたっての意思決定支援ガイドライン（厚生労働省）
- 障害福祉サービスの内容（厚生労働省）
- 児童発達支援等のガイドライン（こども家庭庁）
計画の名称、記載項目、見直し時期等はサービスによって異なります。利用するサービスの重要事項説明と個別支援計画を確認してください。